PLUME（プリューム）｜ご来店いただく前の事前アンケート

お名前　
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フリガナ
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生年月日

住所

職業

血液型

来店動機

来店動機で紹介またはその他を選ばれた方はこちらを記載してください
紹介の方は紹介された方のお名前を記載してください

エステティック経験

エステティック経験はこちらを記載してください
（　年　月頃　サロン名）

アレルギーチェック

アレルギー有りの方はこちらを記載してください
（食品、植物、金属、薬、日光、化粧品、そのたなど）

健康状態
過去/現在の持病があればご記入ください
（B型肝炎、糖尿病、喘息、ガン、心臓疾患、低血糖症、ホルモン障害、血栓症、静脈瘤、皮膚疾患、その他）

生理周期

生理周期が順調の方は記載してください
（　　日型）

常用医薬品

常用医薬品がある方は記載してください
（抗生物質、利尿剤、避妊剤、睡眠薬、ホルモン剤、下剤、その他）

健康食品

健康食品を摂取している方はこちらを記載してください

便通

ステロイド系

睡眠時間（○時～○時の約○時間）

運動

肉体疲労

精神疲労

家庭環境

職場責任環境

食事回数

間食

外食

味付け

好きな食べ物

水分摂取

タバコ

タバコを吸う人はこちらを記載してください
（一日○本）

現在のお手入れ（メーカー名）

現在のお手入れ　朝

現在のお手入れ　夜

ホームケア商品

フェイシャルエステサロン

トータルエステサロン

気になる部分

気になる部分でその他がある方はこちらを記載してください

ご希望のお手入れについて

好きな香りがある方はこちらを記載してください

苦手な香りがある方はこちらを記載してください

目的がある方はこちらを選択してください

その他の目的の方はこちらを記載してください

使い捨ての物を希望がある方

ご希望コース

第1希望予約日
（○月○日○時～）

第2希望予約日
（○月○日○時～）

第3希望予約日
（○月○日○時～）

ご質問やご意見、お悩みなどがございましたらこちらへご記入ください

ご来店前事前アンケート