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ご来店前事前アンケート

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    （B型肝炎、糖尿病、喘息、ガン、心臓疾患、低血糖症、ホルモン障害、血栓症、静脈瘤、皮膚疾患、その他）
    生理周期
    生理周期が順調の方は記載してください
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    常用医薬品がある方は記載してください
    （抗生物質、利尿剤、避妊剤、睡眠薬、ホルモン剤、下剤、その他）
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