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( 年 月頃 サロン名)
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アレルギー有りの方はこちらを記載してください
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生理周期
順調
不順
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( 日型)
常用医薬品
無し
有り
常用医薬品がある方は記載してください
(抗生物質、利尿剤、避妊剤、睡眠薬、ホルモン剤、下剤、その他)
健康食品
無し
有り
健康食品を摂取している方はこちらを記載してください
便通
順調
便秘
下痢
ステロイド系
外用
内用
無し
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有り
無し
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有り
無し
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時々
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外食
毎日
時々
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濃いめ
好きな食べ物
肉類
魚類
野菜類
海藻
果物
麺類
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乳製品
米類
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水
ジュース
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現在のお手入れ 朝
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洗顔
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クレンジング
洗顔
化粧水
美容液
乳液
クリーム
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